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PREVIDÊNCIA
SOCIAL |
1- Emitente |
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1- Empregador 2- Sindicato 3-
Médico 4- Segurado ou dependente | ||
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COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE DO TRABALHO - CAT |
2- Tipo de CAT | |
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1- Inicial 2- Reabertura 3- Comunicação de Óbito em: | ||
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I - EMITENTE |
| Empregador |
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3- Razão Social /Nome |
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4- Tipo 1- CGC/CNPJ 2- CEI 3- CPF 4-NIT |
5- CNAE |
6- Endereço -
Rua/Av. |
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Complemento (continuação)
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Bairro |
CEP |
7- Município |
8-UF |
9- Telefone |
| Acidentado |
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10- Nome |
| 11- Nome da mãe |
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12- Data de nasc. |
13- Sexo
1- Masc. 3- Fem. |
14- Estado civil
1- Solteiro 2- Casado 3- Viúvo 4- Sep. judic. 5- Outro 6 - Ignorado |
15- CTPS- Nº /Série/ Data de
emissão |
16- UF |
17- Remuneração
Mensal |
| 18- Carteira de
Indentidade |
Data de
emissão |
Orgão
Expedidor |
19-
UF |
20-
PIS/PASEP/NIT |
| 21- Endereço -
Rua/Av/ |
| Bairro |
CEP |
22-
Município |
23- UF |
24-
Telefone |
| 25- Nome da
ocupação |
26- CBO consulte CBO |
27- Filiação à Previdência Social
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28- Aposentado? |
29-Áreas |
| Acidente ou Doença | ||||
| 30- Data do
acidente |
31- Hora do
acidente |
32-Após quantas horas de
trabalho? |
33- tipo |
34- Houve
afastamento?
1-sim 2-não |
| 35- Último dia
trabalhado |
36- Local do acidente |
37 - Especificação do
local do acidente |
38-
CGC/CNPJ |
39- UF |
| 40-Municipio do local do
acidente |
41-Parte(s) do corpo
atingida(s) |
42- Agente
causador |
| 43- Descrição da
situação geradora do acidente ou doença |
44- Houve registro policial ? 1- sim 2- não |
| 45- Houve morte ? 1- sim 2- não |
| Testemunhas |
| 46- Nome |
| 47- Endereço -
Rua/Av/nº/comp. | ||||
| Bairro |
CEP |
48-
Município |
49- UF |
Telefone |
| 50- Nome |
| 51- Endereço -
Rua/Av/nº/comp. | ||||
| Bairro |
CEP |
52-
Município |
53- UF |
Telefone |
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Local e data |
_______________________________________ |
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II - ATESTADO MÉDICO Deve ser preenchido por profissional médico. | ||
| Atendimento | ||
| 54- Unidade de
atendimento médico |
55-Data |
56-
Hora |
| 57- Houve internação 1-sim 2- não |
58- Duração provável do tratamento dias |
59- Deverá o acidentado afastar-se do
trabalho durante o tratamento? 1-sim 2-não |
| Lesão |
| 60- Descrição e natureza da lesão
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| Diagnóstico | |
| 61- Diagnóstico
provável |
62-
CID-10 |
| 63- Observações: |
|
Local e data |
_______________________________________ |
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III - INSS |
| 64- Recebida em |
65- Código da
Unidade |
66-Número do CAT |
Notas: |
| 67- Matricula do servidor | |||
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_______________________________________ |
2- A comunicação de acidente do trabalho deverá ser feita até o 1° dia útil após o acidente, sob pena de multa, na forma prevista no art. 22 da Lei nº 8.213/91. |
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A COMUNICAÇÃO DO ACIDENTE É OBRIGATÓRIA, MESMO NO CASO EM QUE NÃO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO |